Zgłoszenie na kursy

Dane personalne Imię

Nazwisko

Adres

Ulica i nr domu/mieszkania

Miejscowość

Kod pocztowy

Telefon komórkowy

potrzebny do powiadomień SMS

E-mail

Zawód

Miejsce pracy/stanowisko

Data urodzenia / dzień / miesiąc rok

Miejsce urodzenia

Numer prawa wykonywania zawodu

z literą A lub P na końcu
wypełnia lekarz, pielęgniarka lub położna

Oświadczam, że posiadam co najmniej trzymiesięczny staż pracy w zawodzie.

Oświadczam, że wiedzę uzyskaną na kursie CNoL wykorzystam w celu promocji karmienia piersią i pomocy matkom karmiącym, a nie w celu marketingu substytutów mleka kobiecego bądź akcesoriów do karmienia sztucznego.

Oświadczam, że podane dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym, udostępniam je dobrowolnie. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu oraz ich modyfikacji na warunkach określonych w ustawie. Wyrażam zgodę na ich wykorzystanie do celów organizacji kursu oraz informowania mnie o innych działaniach Centrum Nauki o Laktacji.